武汉科技大学附属老年病医院医疗集团航拍图。
家庭医生到医院病床边为居民建档。
武汉科技大学附属老年病医院专家郝顺心（左）、杨学（中）、黄招兰（右）讨论病例。
甲乳外科主任相开放（左）操作腔镜下甲状腺癌手术。
武汉科技大学附属老年病医院专家沈利亚带队到社区义诊。
黄家湖畔，医联共荣。武汉科技大学附属老年病医院医疗集团积极响应国家号召，立足洪山区率先统筹整合区域内医疗资源，历经十三载的探索与实践，建成以“三级医院为发展龙头、二级医院为专科特色、社区医院以慢病网格化管理为根基”的“1+2+3”城市紧密型医疗集团服务模式。实现“人通、财通、信息化系统互联互通”的一体化管理，为居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务，不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要，稳稳托举起人民群众的健康幸福。
武汉科技大学附属老年病医院（附属洪山中心医院）作为医疗集团的医教研龙头，发挥着核心引领作用。下设两个二级医院，分别是武汉科技大学医院和武汉德康老年病医院，以及洪山区青菱街社区卫生服务中心和洪山区张家湾街烽胜路社区卫生服务中心，还涵盖10个社区卫生服务站/门诊部以及2个120急救站，形成科学全面的医疗服务网络和分级诊疗、紧密协同的良好格局，让人民群众“小病在基层、大病到医院、康复回基层”。
风华十三载，医疗集团年度门（急）诊量达90万人次以上，辖区内四条街道47个社区中有90%病例就诊需求在集团内的医疗机构得到有效解决。三级医院预留足够门诊专家号源，基层机构转诊优先安排；对疾病康复期患者，顺畅下转进行随访或康复治疗；从妇幼管理、老年人管理、慢性病管理三条主线打造特色家庭医生团队；创建嵌入式医养结合体系，为辖区老人提供一站式医疗服务，真正打通群众就医“最后一公里”。
■ 大病进医院 小病康复回社区
打通群众就医“最后一公里”
为满足辖区居民就医需求，武汉科技大学附属老年病医院（附属洪山中心医院）新大楼于2022年12月正式投入使用，编制床位500张，设有急诊医学科、全科医学科、老年病科等41个临床、医技科室，以及P2实验室/临床基因检测扩增实验室，先后投入高达3.8亿元配置了3.0T MRI、1.5T MRI、双源CT、血管造影机（DSA）、64层车载CT、高压氧舱、睡眠监测治疗仪、便携式超声诊断系统、心血管超声成像、四维彩超等设施设备。开设120急救站，建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心等，提升对急危重症的接诊能力。
今年4月，洪山居民何先生在运动中突然感到胸部疼痛，随后前往张家湾街烽胜路社区卫生服务中心就医。经远程阅片会诊后，确定为急性前壁心肌梗死，必须立即进行手术。通过医疗集团内的绿色转诊通道，前后不到半小时，何先生就进入武汉科技大学附属老年病医院的介入手术室进行治疗。
“通过提供医疗服务难度指数CMI值、出院患者四级手术占比等指标考核，促使分级诊疗体系形成，即三级医疗机构诊治疑难危重症，基层医疗机构承接常见病和大医院下沉的基层病种。”武汉科技大学附属老年病医院医疗集团党委书记谭伟介绍，医疗集团内设置床位共1000张，社区卫生服务中心以公共卫生服务、康复、安宁疗护、CMI值小于0.3的患者为主；二级医院以二级以下手术、CMI值0.3-0.5的患者为主；武汉科技大学附属老年病医院（洪山中心医院）则以CMI值大于0.5的患者为主，使各级医疗机构在同一空间实现双向转诊，社区筛查与三级医院的专科诊治实现无缝对接。
“我们的二级医院和社区卫生服务中心不仅仅是给居民开药、打针，像一些阑尾炎手术、疝气手术等二级及以下的手术，在二级医院都能做，手术医生都是来自医疗集团内三级医院的专家医生。”谭伟说，去年一年，集团下属医疗机构胃肠镜手术6000多台，腹腔镜手术2000多台，这在很多地方是难以想象的。
谭伟介绍，分级诊疗就是根据疾病的复杂程度，按照疾病诊疗需求在三个级别的医院上转和下转，最大程度地利用基层医疗资源的同时，由三级医院医疗资源保驾护航，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良好局面，让老百姓看病更方便、更省钱，真正打通群众就医“最后一公里”。
■ 例均用药超九成能走医保
“让老百姓拿最少的钱治好病”
78岁的刘女士今年3月25日因肢体无力3小时被家属送入武汉科技大学附属老年病医院，经各项检查后诊断为右侧大脑中动脉闭塞、右侧大脑前动脉动脉瘤、右侧颈内动脉狭窄、右侧椎动脉重度狭窄、左侧椎动脉闭塞。“患者右侧大脑中动脉血栓造成急性脑梗死，若不急诊开通血管，极有可能造成大面积脑梗塞，昏迷甚至出现生命危险。”医院脑科中心主任杨学与家属沟通后，行右侧大脑中动脉支架取栓术，术后患者意识逐渐转清，后又由于心房颤动和肺部炎症两次在重症医学科抢救。
“出院后可以在三级医院做高压氧舱治疗，到二级医院或社区卫生服务中心进行针灸理疗康复治疗。”经过25天的住院治疗，刘女士神志清醒，遗留左侧肢体活动障碍，家属于4月18日办理出院。“这次住院总花费17.4万元，医保统筹报销后个人自付4.1万元。在医院开的整个收费项目里，有96%的药和项目能走医保。”出院后家属激动地说：“我们家条件一般，母亲每年花380元买的居民医保，这次急诊住院，真是让我们老百姓拿最少的钱治好病。”
据了解，武汉科技大学附属老年病医院紧密型城市医疗集团在国家医保DRG/DIP付费改革的医疗背景下，基于“病组/种”预付费模式，同时采用单病种付费和临床路径管理，实现入组率100%。在DRG付费助推分级诊疗的新格局下，医疗集团的例均个人自费率不到7%。
通俗地说，医院在患者接受治疗之前，就根据患者的疾病类型和病情程度等因素，与医保机构确定了一个大致的支付金额，所有符合标准的患者100%被纳入相应的治疗组。“通过单病种付费和临床路径管理两种方式能确保患者在接受诊疗过程中得到规范、高效服务的同时降低医疗成本、提高医疗质量。”武汉科技大学附属老年病医院医保科主任陈玉娟介绍，医疗集团内所有医疗机构严格执行国家最新医保药品目录，为群众提供高质量、有效率、能负担的医药服务，在提高医疗质量和安全性同时，居民就医负担随之减轻，使患者上得去、下得来。
■ 费用减免、床边建档、信息互通共享
家庭医生与居民实现“双向奔赴”
“居民到三级医院就诊系统将自动查询是否签约，针对辖区内签约家庭医生的居民有挂号费、诊疗费、住院自付费用相应减免，还未签约家庭医生的住院患者，若是辖区居民，则有家庭医生团队到病床边建档，出院后就有专属‘健康管家’。”武汉市洪山区青菱街社区卫生服务中心公共卫生科的副主任和文博说，让“贴心管家”与居民及时“牵线”，实现家庭医生与居民的“双向奔赴”。
家住青菱街道黄家湖社区的陈奶奶因呕血来到武汉科技大学附属老年病医院消化内科就诊，副主任医师黄招兰经内镜检查，发现十二指肠憩室破溃，采用钛夹2枚夹闭后未见出血。陈奶奶康复后，黄招兰与青菱街社区卫生服务中心家庭医生团队的医护来到陈奶奶的病床边为她建档，康复出院后将持续进行跟踪随访，陈奶奶激动地连声说：“我这出院后也不担心了，以后医生团队给我当‘贴心管家’了。”
据悉，医疗集团内部横向建立“医疗+公卫”跨部门协同机制，设立家庭医生团队，由三级医院专科医生+公卫医师+社区护士组成，实施“网格化”管理。按照三级医院专科需求，武汉科技大学附属老年病医院从省内外三甲医院引进20余名高职称、高学历的学科带头人，除负责三级医院专科发展建设外，还要以指导专家的身份加入家庭医生团队，负责团队业务能力提升、外出义诊、讲座、团队网格化居民急症处理等。同时，医疗集团内各级医疗机构实现电子病历、影像报告等信息互通共享，三级医院医学影像科对各医疗机构传输的影像检查提供及时诊断报告，为居民提供更高水平、更便捷的医疗服务。
“用好的人才、技术、设备、服务吸引居民，让居民和医护互相信任，建立良性的循环关系，口口相传，环环相扣，实现家庭医生服务精准网格化管理。”谭伟说，医疗集团以“小网格”编织“大服务”推动“大健康”的家庭医生服务网格化创新模式，成立妇幼管理团队、老年人管理团队、基层常见慢性病管理团队，搭建慢性病健康管理信息平台，实现慢性病红、黄、绿精准管理，辖区居民慢病管理率达97%，真正做好居民健康守门人。
■ 移动CT与体检车进社区
“人不换床、共病管理”实现医养深度融合
近年来，武汉科技大学附属老年病医院医疗集团以社区卫生服务中心为核心，串联辖区千万户家庭、12家社区老年人服务中心、3家敬老院和各级医疗机构，依托医疗集团内部高质量医疗资源，专家团队定期前往养老机构进行巡诊，移动CT与体检车定期开进社区，从健康教育、预防保健、疾病治疗、康复护理、长期照护、安宁疗护六大维度为老年人提供连续的健康管理服务和医养结合医疗服务，并为急危重症患者开通24小时绿色转诊通道。
洪山区青菱街社区卫生服务中心围绕老年人健康需求，打造睡眠、认知、营养、骨松、康复、安宁、口腔、咳喘、氧疗等九大特色医疗板块，组织老年医学科、全科医学科、脑科中心和中医康复科进行多学科会诊，省级专家定期线上线下会诊，实现“人不换床共病管理”新模式。
据介绍，洪山区青菱街社区卫生服务中心定期上门随访检查老年居民健康状况，评估日常生活能力和自理能力；为需要康复的老年人提供个性化的康复训练方案，包括物理治疗、运动指导、日常生活技能训练等；为慢性疾病患者提供疾病、药物管理服务，包括定期复诊、用药指导、不良反应监测等；针对癌症患者提供上门镇痛医疗和各种管道护理。在过去三年中，辖区内87%的慢阻肺老年患者无急性发作。
与此同时，医疗集团现已获批与老年认知障碍相关国家自然科学基金资助项目3项。与武汉科技大学脑科研究院签署科研合作协议，共同构建国家卫健委认知障碍疾病记忆防治中心，通过积极开展疾病的早期筛查、慢性病风险预测、健康教育、预警与综合干预等一整套规范化管理系统，从根本上降低发病率，提高患者生活质量；与武汉科技大学计算机学院深度合作，将物联网技术融入智能医疗中，收集和深度挖掘医疗和养老数据，实现疾病风险评估和个性化康复方案的制定等智能化服务。
■ 多个指标综合考核绩效
千名医护拧成一股绳跑出“加速度”
按照“双向流动、能进能出、上下互动”的原则，医疗集团内医护技人员由医疗集团统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理，打破编制壁垒，实现人员纵向流动。积极引导符合条件的二、三级医院医师下沉，与基层全科医生组建家庭医生签约服务团队，加强全科和专科医生的协作，家庭医生团队有效“全专结合”，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，从而提高专科能力，解决基层医疗机构常见病、慢性病、多发病诊治能力不足的问题。
“医疗集团内三级医院医生可在本职工作之余，选择在二级医院执业或加入家庭医生工作团队做公共卫生服务项目，按照工作量赋予绩效，付出既有酬劳，一分耕耘一分收获。”谭伟说。
据了解，武汉科技大学附属老年病医院医疗集团建立科学高效的绩效考核体系，从运营管理、工作量完成情况、医疗质量、管理效率和可持续发展等多个指标综合考核，按照“多劳多得、优劳优酬、不劳不得、奖勤罚懒”的原则，采用“1+N”复合式绩效分配模式，鼓励中级及以上职称医师在医疗集团内实行多点执业、多劳多得。
谭伟表示，武汉科技大学附属老年病医院医疗集团作为武汉市城市紧密型医疗集团的试点，经过十三年的不懈努力与探索，已形成了“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，走出了一条特色化医院发展之路。未来，我们千余名医护将拧成一股绳，打造武汉紧密型城市医疗集团旗舰标杆，铺设一条康庄大道，为人民群众的健康保驾护航，持续满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要，托起人民群众稳稳的幸福感。
长江日报2024年05月30日 撰文：张雅琴 屈品均
